"Приложение N 5
к Положению о пилотном
проекте по предоставлению
в соответствии с
Законом Кемеровской области
от 28.12.2016 N 97-ОЗ
"О мерах социальной поддержки
по оплате проезда отдельными
видами транспорта" мер
социальной поддержки
по оплате проезда
отдельными видами
транспорта с применением
карты жителя, социальной
транспортной карты,
временной социальной
транспортной карты
__________________________________________________
(наименование уполномоченного органа *)
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
имеющего право на получение мер социальной
поддержки на транспорте посредством карты
жителя, законного представителя **)
адрес регистрации по месту жительства: ___________
__________________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность ________________
(вид документа)
серия _________ N _________ дата выдачи __________
кем выдан ________________________________________
СНИЛС (при наличии) _______ номер телефона _______
__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного
представителя лица, имеющего право на меры
социальной поддержки на транспорте посредством
карты жителя, или лица, уполномоченного указанным
лицом, его законным представителем, законным
представителем ** на основании доверенности,
оформленной в соответствии с законодательством
Российской Федерации)
Заявление о выдаче временной социальной транспортной карты
1. Прошу выдать мне (нужное отметить):
┌══‰
│ │ - временную социальную транспортную карту
└══…
┌══‰
│ │ - временную социальную транспортную карту на:
└══…
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, имеющего право на получение мер
социальной поддержки на транспорте посредством карты жителя, лиц(а), не
достигших(его) возраста 14 лет или признанных(ого) недееспособными(ым) в
порядке, установленном законодательством Российской Федерации, имеющих(его)
право на получение мер социальной поддержки на транспорте посредством
социальной транспортной карты, в том числе в случае, если период, в течение
которого указанное лицо имеет право на получение мер социальной поддержки
на транспорте, составляет менее 60 дней)
2. Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем
заявлении.
3. Несу ответственность за достоверность содержащихся в заявлении
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Ознакомлен(а), что срок действия временной социальной транспортной
карты составляет 60 дней со дня ее выдачи.
5. Ознакомлен(а), что до истечения срока действия временной социальной
транспортной карты для предоставления мер социальной поддержки в
соответствии с Законом Кемеровской области от 28.12.2016 N 97-ОЗ "О мерах
социальной поддержки по оплате проезда отдельными видами транспорта" мне