УТВЕРЖДАЮ
Руководитель центра социального
обслуживания населения
_____________ ______________________
(подпись) (ФИО)
АКТ
обследования осуществления ухода и нуждаемости в технических средствах
реабилитации
N ____________ от __________ 20 г.
Ф.И.О. получателя срочных социальных услуг, осуществляющего уход __________
__________________________________________________________________________,
дата рождения _______, паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,
корпус, квартира)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон домашний, мобильный ______________________________________________,
адрес электронной почты __________________________________________________,
документ, подтверждающий наличие у получателя срочных социальных услуг
статуса получателя срочных социальных услуг (указать дату акта о
предоставлении срочной социальной услуги и наименование срочной социальной
услуги)_______________________________________________________.
Ф.И.О. лица, за которым осуществляется уход _______________________________
__________________________________________________________________________,
дата рождения _______, паспортные данные (N, серия, дата выдачи, кем выдан)
__________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания (индекс, город (район), улица, дом,