"Приложение 1
к Типовому положению
о пилотном внедрении технологии
службы сиделок для граждан,
нуждающихся в постороннем уходе,
из числа граждан пожилого
возраста и инвалидов,
нуждающихся в паллиативной
помощи, одиноких
и одиноко проживающих
участников и инвалидов
Великой Отечественной войны
Директору _______________________________
(наименование учреждения)
_________________________________________
(ФИО)
От гр. _________________________________
(ФИО получателя услуги полностью)
________________________________________
Дата рождения __________________________
Паспорт серия ________, номер __________
Выдан __________________________________
________________________________________
Адрес места жительства _________________
________________________________________
<1> в лице гр. _________________________
(ФИО полностью, лица
представляющего интересы
гражданина)
________________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающие полномочия представителя)
________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающие
личность представителя,
адрес места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении услуг службы сиделок
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения получателя услуг)