Форма
ЗАЯВКА
на подключение к государственной информационной системе регистрации начислений и сведений о платежах в Вологодской области
Наименование организации | ||||
Юридический адрес организации | ||||
Почтовый адрес организации | ||||
Реквизиты | ИНН | КПП | ОГРН | ОКТМО |
Полномочия Участника косвенного взаимодействия в ГИС ГМП: | ||
- Администратор начислений | ||
- Администратор запросов | ||
ЗАЯВЛЯЕТ: о согласии на подключение к государственной информационной системе регистрации начислений и сведений о платежах Вологодской области (далее - Система), принятии условий подключения и использования информационных ресурсов Системы; о принятии всех требований к функционированию Системы, предусмотренных Положением о Системе. | ||
ОБЯЗУЕТСЯ выполнять обязанности, предусмотренные Положением о Системе. | ||
Ответственное лицо Участника косвенного взаимодействия | ||
Ф.И.О. | Должность | Контактный телефон | Адрес электронной почты |
Уполномоченный представитель Участника косвенного взаимодействия |
Наименование организации | Ф.И.О. | Должность | Контактный телефон | Адрес электронной почты |
Должностные лица (пользователи) администратора начислений/администратора запросов, ответственные за направление информации в Систему или получение информации из нее |
Ф.И.О. | Структурное подразделение | Должность | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | Контактный телефон | Адрес электронной почты |
(должность руководителя) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||
М.П. | ||||