О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)"

В министерство здравоохранения Иркутской области

_________________________

     (наименование заявителя)

Исх. N ___________________

от "___" __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВЕДЕНИЙ О КОНКРЕТНОЙ ЛИЦЕНЗИИ

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные, адрес (или: полное наименование юридического лица, ОГРН, ИНН, адрес места нахождения) заявителя)

просит предоставить сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности, содержащиеся в реестре лицензий на осуществление медицинской деятельности, о следующем юридическом лице (индивидуальном предпринимателе, иностранном юридическом лице, аккредитованном филиале иностранного юридического лица):

__________________________________________________________________________

(указывается полное наименование, ОГРН (ОГРНИП, номер записи аккредитации для филиала иностранного юридического лица), ИНН, адрес места нахождения), в форме <*>:

1) выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности на бумажном носителе;

2) выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, с использованием Портала;

3) копии акта лицензирующего органа о принятом решении.

Сведения о конкретной лицензии <*>:

1) выдать на руки представителю;

2) направить почтой по адресу: ____________________________________________;

3) направить в форме электронного, подписанного усиленной квалифицированной

электронной подписью лицензирующего органа, по адресу электронной почты: _________.

"___" ____________ ____ г.

_____________/____________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)