О внесении изменений в административный регламент предоставления государственной услуги "Лицензирование медицинской деятельности (за исключением деятельности, предусматривающей оказание услуг по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти)"

Регистрационный номер ___________________ от __________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Регистрационный N лицензии _______________________________________________

от ________________ 20__ г., предоставленной _________________________________

     (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (наименование иностранного юридического лица, наименование аккредитованного филиала иностранного юридического лица)/Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (филиала иностранного юридического лица)/места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица - для юридического лица; основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя - для индивидуальных предпринимателей; номер записи аккредитации, дата аккредитации - для филиала иностранного юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращается деятельность

8.

Дата фактического прекращения деятельности

9.

Номер телефона, факса, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

11.

Форма получения выписки из реестра лицензий

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

<*> Не требуется

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя юридического лица (иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица)/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/индивидуального предпринимателя)

"___" ____________ 20__ г.

___________________________

(подпись)

М.П. (при наличии)