ФОРМА

                                       В министерство образования

                                       Ставропольского края

                                       от гражданина(ки) __________________

                                                            (гражданство)

                                       ____________________________________

                                        (Ф.И.О. (полностью), дата рождения)

                                       паспорт ___________________________,

                                                  (N, когда и кем выдан)

                                               сведения о месте жительства,

                                                           месте пребывания

                                            (на основании записи в паспорте

                                              или документе, подтверждающем

                                                   регистрацию, с указанием

                                                         почтового индекса)

                                       ____________________________________

                                                фактически проживающего(ей)

                                               по адресу (почтовый индекс):

                                       ____________________________________

Я, ________________________________________________ (Ф.И.О.), на основании:

решения суда ___________________ от _______________ (дата вынесения решения

суда) об установлении усыновления

___________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. (полностью), дата рождения

                          ребенка до усыновления)

мной (и моей/моим супругой/супругом _______________________________________

Ф.И.О. (полностью), вступившего в законную силу ___________ (дата);

постановлением  (приказом)  администрации муниципального округа (городского

округа) Ставропольского края _______________________________ от ___________

(дата) N _____ об установлении опеки (попечительства над __________________

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О., (полностью) дата рождения ребенка);

договора от ___________________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему

супруге/супругу ___________________________________________________ Ф.И.О.)

____________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения

ребенка) в приемную семью, заключенного с _________________________________

_____________________________________________________________ (наименование

органа опеки и попечительства муниципального округа (городского округа))

прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче ребенка

на   воспитание   в   семью   в   соответствии  с  Федеральным  законом  "О

государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на _____________________

                                                         (Ф.И.О., дата

                                                        рождения ребенка).

Прошу   произвести   выплаты   мне   на  счет  ____________________________

(указываются    реквизиты   счета,   открытого   заявителем,   наименование

организации,   в   которую  должно  быть  перечислено  пособие,  банковский

идентификационный  код  (БИК),  идентификационный  номер  налогоплательщика

(ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на

учет  в  налоговом  органе  по  месту  нахождения  организации, номер счета

заявителя)

Единовременное    пособие    мне    (и   моей/моему   супруге/супругу)   на

___________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

ранее не назначалось и не выплачивалось.

    Отмена  усыновления,  опеки  (попечительства),  расторжение  договора о

приемной семье в отношении ребенка ________________________________________

                                           (Ф.И.О., дата рождения)

производились, не производились.

Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден

(предупреждена).

Уведомлен(а)  о  том,  что в целях реализации моего права на единовременное

пособие представленные сведения обо мне и ребенке, принятом на воспитание в

мою  семью,  а  также  в  случае  необходимости дополнительные данные будут

представляться   структурным   подразделениям  министерства  образования  и

молодежной    политики    Ставропольского   края,   министерства   финансов

Ставропольского   края,   Министерства   образования   и  науки  Российской

Федерации, Министерства финансов Российской Федерации.

    Даю  согласие  на обработку, использование и хранение моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении, и документов, прилагаемых к

нему.

    К заявлению прилагаю следующие документы:

(Копию  решения  суда  об  усыновлении,  вступившего в законную силу, копию

постановления   об   установлении   опеки   и   назначении   выплат,  копию

постановления  об  установлении  опеки,  копию  постановления  о назначении

выплат,  копию  постановления  о  создании приемной семьи, копию договора о

создании  приемной  семьи, копию паспорта с пропиской, копию реквизитов для

перечисления, копию свидетельства о рождении, копию справки об инвалидности

ребенка, копию решения суда о лишении родительских прав, копия решения суда

о  безвести  пропавшем,  копию  решения  суда об ограничении в родительских

правах,  копию  решения  суда  о признании родителей недееспособными, копию

свидетельства  о  смерти, копию акта об обнаружении подкинутого ребенка или

оставленного ребенка, копию справки о нахождении родителей в местах лишения

свободы,  копию  справки из ЗАГСа о том, что ребенок вписан со слов матери,

копию постановления об отмене опеки) нужное подчеркнуть.

Я, ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные,

                             адрес проживания)

даю  свое  согласие  на  назначение и выплату единовременного пособия моему

супругу/супруге на

___________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

(для  супружеских  пар,  совместно  усыновивших  ребенка  или  принявших  в

приемную семью).

_____________ Дата

_________________ (_______________________________)

подпись заявителя        расшифровка подписи

_______________________ (_______________________________)

подпись супруги/супруга        расшифровка подписи