Информация об оказанной ранее государственной поддержке (за предшествующие 3 года)
N п/п | Форма полученной поддержки | Вид полученной поддержки | Наименование оказавшего поддержку федерального органа исполнительной власти/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации/органа местного самоуправления/организации, образующей инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства | Год оказания поддержки | Размер полученной поддержки <1>, руб. | Цель получения поддержки субъектом малого и среднего предпринимательства |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 |
________________
<1> Заполняется в случае, если в столбце втором указана финансовая форма поддержки
Подтверждаю достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем документе.
для руководителя организации/индивидуального предпринимателя
_______________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О. полностью) | "__" __________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) | ||
или - для представителя организации/представителя индивидуального предпринимателя
_______________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О. полностью) | "__" __________ 20__ г. |
М.П. (при наличии) | ||
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ________________________
для главного бухгалтера организации/главного бухгалтера индивидуального предпринимателя
______________ (подпись) | ______________________________ (Ф.И.О. полностью) | "__" __________ 20__ г. |