В _____________________________________________
(наименование территориального управления
_____________________________________________
(отдела управления) социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении доплаты разницы между размером
фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан,
проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры,
и размером фиксированной выплаты к страховой пенсии граждан,
проработавших 20 и более лет в Ханты-Мансийском автономном округе -
Югре, выехавших на постоянное место жительства в Тюменскую область
Фамилия, имя, отчество заявителя, представителя заявителя (без сокращений,
нужное подчеркнуть) _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес и дата регистрации по месту жительства заявителя, представителя
заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры; дата регистрации)
Адрес и дата регистрации по месту пребывания заявителя, представителя
заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного населенного
пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры; дата регистрации)
Адрес фактического места жительства заявителя, представителя заявителя
(заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации
по месту жительства (пребывания) __________________________________________