Образец
Реквизиты заявителя
(наименование, адрес
(местонахождение) - для
юридических лиц, Ф.И.О. (при наличии), адрес
места жительства - для
индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. N _____ от __________
поступило в ______________
дата _________ N _______
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства
Наименование - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего личность, - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей, адрес, телефон и адрес электронной почты (при наличии) владельца транспортного средства | |||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | |||||||||
Маршрут движения | |||||||||
Вид перевозки (межрегиональная, местная) | |||||||||
На срок | с | по | |||||||
На количество поездок | |||||||||
Характеристика груза (при наличии): | Делимый | да | нет | ||||||
Наименование | Габариты (м) | Масса (т) | |||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||||
Расстояние между осями (м) | |||||||||
Нагрузка на оси (т) | |||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда) | |||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | ||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | |||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | |||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||
Оплату гарантируем | |||||||||
(должность) | (подпись) | (Ф.И.О. (при наличии) | |||||||
Способ направления уведомлений о принятых решениях, информации о ходе предоставления государственной услуги: | (заполняется соответствующая графа) | ||||||||
На бумажном носителе в Учреждении | |||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | |||||||||
Посредством Единого портала и (или) Портала услуг по адресу: | |||||||||
Посредством факсимильной связи по номеру: | |||||||||