(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 17.12.2021 N 174-п)
ФОРМА
проверочного листа (списка контрольных вопросов),
используемого при осуществлении регионального
государственного контроля (надзора) в сфере социального
обслуживания, в отношении поставщика социальных услуг,
предоставляющего социальные услуги в форме социального
обслуживания на дому,
от "__" ____________ 20__ года
Предмет плановой проверки поставщиков социальных услуг из числа негосударственных (коммерческих и некоммерческих) организаций социального обслуживания и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих социальное обслуживание граждан, ограничивается перечнем вопросов, включенных в настоящий проверочный лист (список контрольных вопросов).
Вид государственного контроля (надзора) | Региональный государственный контроль (надзор) в сфере социального обслуживания |
Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
Вид деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя | Деятельность по предоставлению социальных услуг в форме социального обслуживания на дому |
Категория риска деятельности юридического лица, индивидуального предпринимателя | |
Место проведения плановой проверки | |
Наименование органа государственного контроля (надзора) | |
Основание проведения плановой проверки | Решение ______________________ от "__" ___________ 20__ года N ______ |
Учетный номер проверки и дата присвоения учетного номера проверки в Едином реестре проверок | N ______ от "__" ___________ 20__ года |
Должность, фамилия и инициалы должностного лица органа государственного контроля (надзора), проводящего проверку и заполняющего проверочный лист |