Директору Казенного учреждения
города Омска "Управление
информационно-коммуникационных
технологий"
______________________________
(инициалы, фамилия)
ЗАЯВКА
на предоставление удаленного доступа
__________________________________________________________________________,
наименование организации
в лице ___________________________________________________________________,
(должность и фамилия, имя, отчество руководителя)
действующего на основании ________________________________________________,
(реквизиты Муниципального контракта)
а также в соответствии с Регламентом предоставления удаленного доступа к
информационно-телекоммуникационной сети Администрации города Омска (далее -
Регламент) просит предоставить удаленный доступ с
целью _____________________________________________________________________
(цель предоставления удаленного доступа)
следующим лицам
N | Наименование организации, адрес | ФИО допущенных к удаленному доступу | Должность | Номер телефона, e-mail | Период предоставления доступа | Наименование предоставляемого информационного ресурса | IP-адрес сервера, к которому необходим доступ | Отметка об ознакомлении с Регламентом |
1 | ||||||||
2 |
Руководитель организации | |||
подпись | ФИО | ||
МП |
_______________