Начальнику департамента образования администрации города Перми _____________________________________ (фамилия, инициалы начальника департамента образования администрации города Перми) _____________________________________, (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего по адресу: _____________________________________ _____________________________________, контактные телефоны: _____________________________________ _____________________________________, адрес электронной почты: _____________________________________ | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу поставить на учет моего ребенка ____________________________________ _________________________________________________________________________ (Ф.И.О. полностью, дата рождения) для предоставления места в детском саду. Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер___________________ выдано __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________________ _________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания ребенка: ____________________________ _________________________________________________________________________. Законный представитель (мать, отец, иные лица): _________________________________________________________________________. (Ф.И.О.) Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя): паспорт: серия _______________ номер ____________________________________ выдан ___________________________________________________________________, дата выдачи ______________________________________________________________. Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ___________________________________________________________. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) _________________________________________________________________________. Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное) _________________________________________________________________________. Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший ребенок из семьи (заполняется при наличии) ____________________________________________ _________________________________________________________________________. (Ф.И.О. полностью, дата рождения) Желаемые муниципальные образовательные учреждения (не более 2 дополнительных) _________________________________________________________. Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение _________________________________________________________________________. Режим пребывания _____________________________________________________. Язык образования ______________________________________________________. Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да/нет) (нужное подчеркнуть). Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть). Направленность дошкольной группы ______________________________________. Право на льготы (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Заключение ПМПК (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) ____________________________________ _________________________________________________________________________. Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)". Согласие на обработку персональных данных действует на период предоставления муниципальной услуги субъекту персональных данных. | ||
"___" ______________ 20___ г. | _______________________ (подпись) | |