Руководителю _____________________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения) ____________________________________, (Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью) проживающего по адресу: ____________________________________, (место жительства родителя (законного представителя) контактный телефон: _________________, адрес электронной почты: _____________________________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
Прошу принять моего ребенка ____________________________________________ (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка) _________________________________________________________________________ в _______________________________________________________________________ (наименование муниципального образовательного учреждения) с _______________________________________________________________________. (дата) Режим пребывания _____________________________________________________. Свидетельство о рождении ребенка: серия _________ номер __________________ выдано __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, дата выдачи _____________________________________________________________. Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________________ ________________________________________________________________________. Адрес места фактического проживания ребенка: _____________________________ ________________________________________________________________________. Законный представитель (мать, отец, иные лица): ________________________________________________________________________. (Ф.И.О. полностью) Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя): паспорт: серия _______________ номер ______________________________________ выдан __________________________________________________________________, дата выдачи _____________________________________________________________. Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) __________________________________________________________. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ________________________________________________________________________. Язык образования ______________________________________________________. | |||
________________ (дата) | ________________ (подпись) | __________________________________ (Ф.И.О.) | |
Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да/нет) (нужное подчеркнуть). Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть). Направленность группы _________________________________________________. Право на льготы (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Заключение ПМПК (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Медицинское заключение (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть). Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) ___________________________________ ________________________________________________________________________. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ____________________________________________________________________; 2. ____________________________________________________________________; 3. ____________________________________________________________________. | |||
________________ (дата) | ________________ (подпись) | __________________________________ (Ф.И.О.) | |
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а). | |||
________________ (дата) | ________________ (подпись) | __________________________________ (Ф.И.О.) | |
С правовым актом администрации города Перми о закреплении образовательных организаций за конкретными территориями городского округа ознакомлен(-а). | |||
________________ (дата) | ________________ (подпись) | __________________________________ (Ф.И.О.) | |
Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)". Согласие на обработку персональных данных действует на период обучения субъекта персональных данных в образовательной организации и до истечения срока хранения личного дела либо до его отзыва. | |||
________________ (дата) | ________________ (подпись) | __________________________________ (Ф.И.О.) | |