Действующий

О внесении изменений в Постановление администрации города Перми от 01.03.2013 N 112 "Об утверждении Положения о порядке организации общедоступного дошкольного образования, присмотра и ухода в муниципальных образовательных учреждениях города Перми"



Приложение 1
к Постановлению
администрации города Перми
от 26.03.2021 N 205

Начальнику департамента образования

администрации города Перми

_____________________________________

(фамилия, инициалы начальника

департамента образования администрации

города Перми)

____________________________________,

(Ф.И.О. заявителя полностью)

проживающего по адресу:

_____________________________________

_____________________________________,

контактные телефоны:

_____________________________________

____________________________________,

адрес электронной почты:

_____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет моего ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

для предоставления места в детском саду.

Свидетельство о рождении ребенка: серия __________ номер _________________

выдано __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________________________________________________.

Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________________

________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка: _____________________________

________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица):

________________________________________________________________________.

(Ф.И.О.)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):

паспорт: серия _______________ номер ______________________________________

выдан __________________________________________________________________,

дата выдачи _____________________________________________________________.

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) __________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ________________________________________________________________________.

Желаемое муниципальное образовательное учреждение (1 приоритетное) ________________________________________________________________________.

Данное муниципальное образовательное учреждение посещает старший ребенок из семьи (заполняется при наличии) ____________________________________________

________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

Желаемые муниципальные образовательные учреждения (не более 2 дополнительных) _________________________________________________________.

Желаемый год поступления в муниципальное образовательное учреждение ________________________________________________________________________.

Режим пребывания _____________________________________________________.

Язык образования ______________________________________________________.

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да/нет) (нужное подчеркнуть).

Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да/нет) (нужное подчеркнуть).

Направленность дошкольной группы ______________________________________.

Право на льготы (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть).

Заключение ПМПК (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение (при наличии) да/нет (нужное подчеркнуть).

Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) ___________________________________

________________________________________________________________________.

Подтверждаю согласие на обработку представленных в настоящем заявлении персональных данных моих и ребенка, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения муниципальной услуги "Прием заявлений, постановка на учет и зачисление детей в муниципальные образовательные учреждения, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования (детские сады)".

Согласие на обработку персональных данных действует на период предоставления муниципальной услуги субъекту персональных данных.

"___" ______________ 20___ г.

________________

     (подпись)