Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выдача реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида и направление средств (части средств) реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида" (с изменениями на 11 июня 2024 года)

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

___________________________________________________________________________

             (наименование органа социальной защиты населения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                          государственной услуги

___________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения о принадлежности к гражданству: гражданин Российской Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

регистрацию по месту жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________,  улица  __________________________, номер дома

________, корпус ______, квартира _____

3.   Сведения  о  месте  пребывания  (указываются  на  основании  записи  в

документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

__________________________________________________________________________,

улица   _________________________,  номер  дома  ________,  корпус  ______,

квартира _______.

4. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Дата рождения заявителя: _______________________________________________

6. Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя: