Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Выдача реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида и направление средств (части средств) реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида" (с изменениями на 11 июня 2024 года)

Приложение N 6
к Административному регламенту департамента социальной
защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги "Выдача
реабилитационного сертификата для ребенка-инвалида
и направление средств (части средств) реабилитационного
сертификата для ребенка-инвалида"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в ред. приказа Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.06.2024 N 90-ОД)

__________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об изменении персональных данных, сведений,

с учетом которых предоставляется государственная услуга

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть): гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства.

2. Сведения о месте жительства на территории Ямало-Ненецкого автономного округа (указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем постоянное проживание заявителя на территории Ямало-Ненецкого автономного округа):

почтовый индекс ________, район, город, иной населенный пункт _____________________, улица _____________, номер дома ________, корпус ______, квартира _____

3. Сведения о месте пребывания (указываются на основании записи в документе, подтверждающем регистрацию по месту пребывания):

почтовый индекс ___________, район, город, иной населенный пункт ________________________, улица ____________, номер дома ______, корпус ______, квартира _______.

4. Контактный телефон:______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): _____________________________.

5. Дата рождения заявителя: ________________________________________

6. Сведения о заявителе: