Действующий

О внесении изменения в приказ Министерства здравоохранения Алтайского края от 26.12.2019 N 407



Приложение 1
к Правилам
оказания консультативной
медицинской помощи в
Алтайском крае, в том числе
с применением телемедицинских
технологий



ЗАЯВКА на проведение консультации

1.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

2.

Дата рождения пациента

3.

Анамнез заболевания пациента

4.

Анамнез жизни пациента

5.

Эпидемиологический анамнез

6.

Перенесенные и хронические заболевания

7.

Данные физикального обследования (антропометрические данные, температура, пульс, частота дыхания, частота сердечных сокращений, артериальное давление, сатурация крови, другое)

8.

Диагноз основной

9.

Диагноз сопутствующий, осложнения

10.

Результаты лабораторных исследований пациента с указанием даты проведения исследований

11.

Результаты инструментальных исследований пациента с указанием даты проведения исследований

12.

Данные консультаций пациента врачами-специалистами медицинской организации Алтайского края

13.

Проводимое лечение

14.

Информация о выполнении рекомендаций специалистов ОЭКМП и МЭ и Центров компетенции (при повторной ТМК)

фамилия, имя, отчество, должность ответственного сотрудника за организацию ТМК

(подпись)

(дата)