В Министерство здравоохранения
Алтайского края
от _______________________________
(наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в случае,
если имеется) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
__________________________________
(почтовый адрес заявителя)
__________________________________
(адрес электронной почты)
__________________________________
(контактный номер телефона)
Заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий
Прошу предоставить сведения о лицензии N ______________________________
от "__" _______________, на осуществление _________________________________
___________________________________________________________________________
(указать лицензируемый вид деятельности)
выданной
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) _____________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________
Вид получения сведений из реестра лицензий | Указать нужное: __ в виде выписки из реестра лицензий <*> __ в виде копии акта лицензирующего органа о принятом решении |
Форма получения сведений из реестра лицензий | Указать нужное: __ в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью __ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> __ на бумажном носителе лично <*> |
________________