Приложение
к Порядку
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), должность)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии)
проживающего (ей) ___________________
_____________________________________
(адрес)
_____________________________________
(контактные данные)
Заявление
Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение
за особые заслуги перед Астраханской областью в соответствии с Законом
Астраханской области от 06.07.2007 N 42/2007-ОЗ "О дополнительном
ежемесячном материальном обеспечении за особые заслуги перед Астраханской
областью".
Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение прошу перечислить
на счет в кредитную организацию либо через отделение почтовой связи.
Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:
Наименование кредитной организации ____________________________________
Расчетный счет ________________________________________________________
Корреспондентский счет ________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
N счета _______________________________________________________________
Реквизиты отделения почтовой связи по месту жительства и почтовому
адресу: