(форма) | ||||
Заявка N __________ от "___" ________ 20__ г. на отлов животных без владельцев в организацию по отлову животных без владельцев | ||||
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН) | ||||
Наименование органа местного самоуправления (структурного подразделения органа местного самоуправления) (заявителя) | ||||
Адрес органа местного самоуправления (структурного подразделения органа местного самоуправления) (юридический, фактический): | ||||
Ф.И.О. руководителя | ||||
Ф.И.О. исполнителя | ||||
Телефон исполнителя: | ||||
Местонахождение животного(-ых) без владельца | ||||
Вид животного(-ых) без владельца | ||||
Количество животных без владельцев | ||||
(должность руководителя) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | ||
МП (при наличии) | ||||