Приложение N 3
к Положению
Главе местной администрации | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||
Прошу включить меня, _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества) первой необходимости, так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации, при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество). | ||
Состав семьи: 1. Жена - __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 2. Сын - ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 3. Отец - __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 4. Мать - __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) 5. Другие члены семьи: _______________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||
"___" ____________ г. | ________________ | __________________________ |
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 142-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении, прилагаемых документах с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в список на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества (имущества).
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
"___" ____________ г. | ________________ | __________________________ |
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |