Приложение N 7А
к Положению
УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__
М.П.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи в результате
______________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: __________________________________
Ф.И.О. пострадавшего 1.___________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
2.________________________________________________________
3.________________________________________________________
4.________________________________________________________
Даты начала нарушения условий жизнедеятельности:__________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности <9> | Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности | Примечание |
Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания): | ||
степень повреждения здания (жилого помещения) | ||
состояние теплоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние водоснабжения здания (жилого помещения) | ||
состояние электроснабжения здания (жилого помещения) | ||
возможность использования лифта <*> | ||
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | ||
наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего | ||
возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта | ||
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего: |
________________
<9> В соответствии с приказом МЧС России от 30.12.2011 N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 марта 2012 г. N 23433), с изменениями, внесенными приказом МЧС России от 14.07.2016 N 376 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 августа 2016 г., регистрационный N 43055).
Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина __________________________________________________________________ и членов его семьи __________________________________________________ (подтверждается или нет) |
Председатель комиссии: __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) __________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |