Приложение N 7Б
к Положению
УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации
_____________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__
М.П.
АКТ комиссионного обследования утраченного имущества первой необходимости граждан, пострадавших в результате
____________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации)
Адрес места жительства: __________________________________
Ф.И.О. пострадавшего 1. __________________________________
Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:
2.________________________________________________________
3.________________________________________________________
4.________________________________________________________
5.________________________________________________________
6.________________________________________________________
Список утраченного имущества первой необходимости:
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления <*>: | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) | ||
печь отопительная кирпичная | ||
----------------------------------- | ||
Заключение комиссии: имущество утрачено __________ (полностью или частично), сумма финансовой помощи составляет ___________________ тысяч рублей. Председатель комиссии: ___________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) Члены комиссии: ___________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ___________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ___________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) ___________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) | ||
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен: пострадавший ______________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) | ||
________________
* Заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления.