Приложение N 1
к Порядку предоставления
и методике расчета
субсидий из республиканского
бюджета местным бюджетам,
предназначенных для
реализации мероприятия
"Переселение граждан из
многоквартирных домов,
признанных аварийными
и подлежащими сносу, и из
жилых помещений, признанных
непригодными для проживания,
расположенных в зоне
Байкало-Амурской магистрали"
Главе ____________________________ (наименование муниципального образования) | ||||||
(ФИО) | ||||||
от гражданина(ки) | ||||||
(ФИО) | ||||||
_________________________________, проживающего(ей) по адресу: ________ _________________________________, паспорт __________________________, дата выдачи _______________________ | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) _________________________________________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) ________________________________________________________________, страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ________________________________________, являюсь ___________________________________________________________, (собственником (нанимателем) жилого помещения, адрес) _________________________________________________________________. (изъявляю желание переселиться в другое муниципальное образование, заполняется нанимателем жилого помещения) Состою в очередности расселения. Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилья в _________________________________________________________________. (место приобретения жилья) Обязуюсь предоставленную социальную выплату использовать на приобретение жилья до истечения срока действия свидетельства. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении, могут повлечь отказ в предоставлении социальной выплаты. Состав семьи: супруга (супруг) _________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) ________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________; дети: сын (дочь) _____________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) ________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________; родители: отец (мать) ______________________________________________________, (фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) ________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета ______________________________________. Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ________________________________________________________________, (степень родства, фамилия, имя и отчество (при наличии), дата рождения) ________________________________________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, серия, номер, кем и когда выдан указанный документ) страховой номер индивидуального лицевого счета в системе индивидуального (персонифицированного) учета _______________________________________. О порядке и условиях получения социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой свидетельством о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья на территории Республики Бурятия гражданам, переселяемым из аварийного и непригодного для проживания жилого фонда, проинформирован. К заявлению мною прилагаются следующие документы: ________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) ________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) ________________________________________________________________; (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) ________________________________________________________________. (наименование и номер документа (при наличии), кем и когда выдан) | ||||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) | (подпись) | (дата) | ||||
Я и члены моей семьи даем согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных и персональных данных членов моей семьи в целях участия в государственной программе Российской Федерации "Обеспечение доступным и комфортным жильем и коммунальными услугами граждан Российской Федерации" и Государственной программе Республики Бурятия "Развитие строительного и жилищно-коммунального комплексов Республики Бурятия", а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ____________________________________________ | ||||||
(наименование муниципального образования) для участия в указанной программе и предоставления мне и членам моей семьи социальной выплаты для приобретения жилого помещения, удостоверяемой свидетельством о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилья на территории Республики Бурятия. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. | ||||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи заявителя) | (подпись) | (дата) | ||||
(фамилия, имя и отчество (при наличии) совершеннолетнего члена семьи заявителя) | (подпись) | (дата) | ||||
Приложение документов согласно Порядку предоставления муниципальными образованиями социальных выплат собственникам (нанимателям) жилых помещений, переселяемым из аварийного и непригодного для проживания жилищного фонда зоны БАМа. | ||||||
Личная подпись | "__" ______ 20__ г. | |||||
(ФИО) | ||||||