Карточка личного приема
N ______
Дата приема: "___" ___________ 20__ г.
Гражданин, пришедший на личный прием:
Фамилия: ______________________________________________________________
Имя: __________________________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Отчество (при наличии): _______________________________________________
Почтовый адрес для ответа: ____________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Льготный состав: ______________________________________________________
Повторность обращения: да/нет
Краткое содержание устного обращения: _________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должностное лицо, осуществляющее личный прием:
Фамилия: ______________________________________________________________
Имя: __________________________________________________________________
Отчество (при наличии): _______________________________________________
Должность: ____________________________________________________________
Решение, принятое по устному обращению:
Даны устные разъяснения _____________________ (_______________________)
подпись расшифровка подписи
Даны поручения:
1. Фамилия И.О. исполнителя: __________________________________________
Содержание поручения: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Срок исполнения: ______________________________________________________
2. Фамилия И.О. исполнителя: __________________________________________