Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги "Выдача электронного проездного билета на основе использования электронного носителя, дающего право на бесплатный проезд на автомобильном транспорте общего пользования по сезонным (садоводческим) маршрутам" (с изменениями на 22 декабря 2022 года)

Областное государственное учреждение _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина

____________________________________________________________________

адрес гражданина

_____________________________________________________________________

тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу:

выдать электронный социальный проездной билет на основе использования электронного носителя, дающего право на бесплатный проезд на автомобильном транспорте общего пользования по сезонным (садоводческим) маршрутам (далее - электронный социальный проездной билет);

заменить неисправный (испорченный/утраченный) социальный электронный проездной билет

государственная услуга

в соответствии с постановлением Правительства Иркутской области от 12 марта 2013 года N 81-пп "О бесплатном проезде отдельных категорий граждан в Иркутской области в 2013 - 2023 годах"

нормативно-правовой документ

___________________________________________________________________

статус, Ф.И.О. гражданина, дата рождения

____________________________________________________________________

категория гражданина

____________________________________________________________________

адрес регистрации заявителя, вид регистрации

Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.

Дата ______________________________

____________________________

подпись гражданина

------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _____

Заявление и документы по перечню принял

N п/п

Наименование документов

Лицо, указанное в документе

1.

2.

3.

Дата __________________________

___________________________

Подпись ответственного лица