Акт N __________
о результатах планового (рейдового) осмотра, обследования самоходных машин
и других видов техники, аттракционов
"___" __________ 20__ года по адресу: __________________
(место составления)
Мною: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц) территориального органа Управления гостехнадзора
Тюменской области, проводившего (-их) плановый (рейдового) осмотра,
обследование; в случае привлечения к участию в плановом (рейдовом) осмотре
должностных лиц Министерства внутренних дел указываются фамилии, имена,
отчества (в случае если имеются), должности сотрудников Министерства
внутренних дел)
___________________________________________________________________________
(дата, место (маршрут, территория) проведения планового (рейдового)
осмотра, обследования)
проведен осмотр, обследование, в ходе проведения которого выявлены (не
выявлены) нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
N п/п | Наименование самоходной машины, аттракциона | Гос. регистр. знак | Владелец (собственник) | Выявленные нарушения | Принятые меры | Подпись владельца (собственника) или его представителя |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 |
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фото-, видеоматериалы, иные материалы)
Должностное лицо (должностные лица),
проводившее (проводившие) осмотр: _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется)
_______________________________________________