Акт планового (рейдового) осмотра, обследования
N __________
"____" ___________ 20___ г.__________________ | ||
(дата составления акта) | (время составления акта) | |
__________________________________________________________________________ (место составления акта) На основании: ___________________________________________________________ (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, __________________________________________________________________________ отчества, должности руководителя, выдавшего задание на проведение осмотра) был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование: __________________________________________________________________________ (наименование объектов, территорий, их привязка к местности (в случае если имеется)) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования: __________________________________________________________________________ (указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию) Акт составлен: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование обособленного подразделения инспекции Гостехнадзора) Лицо(-а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(-их) осмотр, обследование) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали: __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица __________________________________________________________________________ (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, __________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя, __________________________________________________________________________ присутствовавших при проведении планового (рейдового) осмотра, обследования) В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены следующие нарушения: __________________________________________________________________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) __________________________________________________________________________ Нарушений не выявлено __________________________________________________ __________________________________________________________________________ (подпись лица, осуществляющего осмотр, обследование) Прилагаемые документы: __________________________________________________ __________________________________________________________________________ | ||
Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ С актом ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями получил(-а): __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица __________________________________________________________________________ или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) | ||
"___" _________ 20__ г. __________________ | ||