Приложение N 1
к постановлению
Губернатора
Приморского края
от 18.03.2021 N 28-пг

"Приложение N 1
к Порядку
установления, выплаты и
перерасчета ежемесячной
доплаты к страховой
пенсии лицам, замещавшим
государственные должности
Приморского края

Форма


		__________________________________________________________________________________________ (наименование должности, инициалы и фамилия руководителя государственного органа Приморского края) от ____________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) адрес: ________________________ ____________________________________________________________ телефон: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Приморского края "О государственных должностях Приморского края" прошу назначить мне, замещавшему государственную должность __________________________________________________________________________ (наименование государственной должности Приморского края, полномочия по которой прекращены) __________________________________________________________________________, ежемесячную доплату к страховой пенсии. Даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, на обработку, передачу (распространение, предоставление, доступ) моих персональных данных: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; место жительства и регистрация; реквизиты документа, удостоверяющего личность (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе); информация о трудовой деятельности; номера лицевых счетов в банке; сведения о доходах; пол; номер телефона с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств на основании межведомственных запросов, в многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенные на территории Приморского края, либо в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг, с целью установления, выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам, замещающим государственные должности Приморского края. Настоящее согласие действует с даты его подписания в течение всего срока получения ежемесячной доплаты к страховой пенсии и может быть отозвано путем направления письменного заявления в адрес министерства труда и социальной политики Приморского края. Настоящим подтверждаю, что на день подачи заявления не получаю пенсию за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за счет средств федерального бюджета, бюджета иного субъекта Российской Федерации или местного бюджета; ежемесячную доплату к страховой пенсии в связи с освобождением от государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности (если ранее данные выплаты осуществлялись - указать сведения о их получении) _____________________________. Обязуюсь при наступлении обстоятельств, указанных в абзаце четвертом настоящего заявления, а также при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности государственной службы или должности муниципальной службы, а также при назначении пенсии за выслугу лет или ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или при установлении в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации ежемесячной доплаты к страховой пенсии в течение пяти рабочих дней сообщить в министерство труда и социальный политики Приморского края о наступлении указанных обстоятельств. Доплату к страховой пенсии прошу перечислять в ______________________________ __________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации) N _________ на мой счет N __________________________________________________
___ ______________ 20_ г.	_______________________ (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя))		_______________________ (подпись заявителя (уполномоченного представителя))
Заявление зарегистрировано ______________________________________________ г. __________________________________________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника государственного органа Приморского края, уполномоченного регистрировать заявления) Заявление зарегистрировано ______________________________________________ г. __________________________________________________________________________ (подпись, инициалы, фамилия и должность работника министерства труда и социальной политики Приморского края, уполномоченного регистрировать заявления)

".