"Приложение 1
к Порядку
предоставления единовременной
денежной выплаты при рождении
первого ребенка
ФОРМА
В государственное казенное учреждение "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края" |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременной денежной выплаты при рождении
первого ребенка
Прошу назначить единовременную денежную выплату при рождении первого ребенка.
Сведения о ребенке:
Фамилия, имя, отчество | |
Число, месяц и год рождения | |
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка (номер, дата и наименование органа, которым выдано свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния) | |
СНИЛС |
Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество | |
Контактный телефон, адрес электронной почты | |
СНИЛС | |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | |
Дата и место рождения | |
Место постоянного жительства (по паспорту, с указанием даты постановки на регистрационный учет по месту постоянного жительства) | |
При смене места постоянного жительства - адрес предыдущего места постоянного жительства (с указанием даты постановки и снятия с регистрационного учета по месту предыдущего места постоянного жительства) | |
Очередность рождения ребенка | |
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка |
Прошу перечислить пособие ________________________________________________ _________________________________________________________________________ (наименование кредитной организации, в которую должно быть перечислено пособие) БИК (банковский идентификационный код) __________________________________, ИНН (идентификационный номер налогоплательщика) _________________________, КПП (код причины постановки на учет) ______________________________________, N счета __________________________________________________________________. Уведомление о назначении или об отказе в назначении единовременной денежной выплаты прошу выдать мне лично/выслать почтовым отправлением/предоставить в личном кабинете на Едином портале государственных и муниципальных услуг/предоставить по электронной почте (нужное подчеркнуть). | |
___________________________________ (подпись заявителя) | /_________________________________/ (ФИО) |
"___" ____________ 20__ г. Заявление принято через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг: "___" ____________ 20__ г. Специалист многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг: | |
___________________________________ (ФИО) | /______________________/ (подпись) |
Заявление зарегистрировано в журнале приема заявлений: "___" ____________ 20__ г. под N ___________________. Специалист государственного казенного учреждения "Центр социальных выплат и компенсаций Пермского края": | |
___________________________________ (ФИО) | /______________________/" (подпись) |