ШТАМП ЛПУ
Учетная форма N 014/у
утверждена
приказом
Минздрава России
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРИЖИЗНЕННОЕ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО МАТЕРИАЛА ОТ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОГО
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ПАЦИЕНТА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ
1. Наименование медицинской организации в соответствии с уставом, адрес
места нахождения, отделение, направившее биопсийный материал ______________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента __________________________
___________________________________________________________________________
3. Вид оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ________________
4. Пол: МУЖ - 1, ЖЕН - 2, 5. Дата рождения: число ________ месяц __________
год ______________________________
6. Полис ОМС __________________________ 7. СНИЛС __________________________
8. Название страховой медицинской организации _____________________________
9. Номер медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях _____________________________________________________
(Серия, номер паспорта) ___________________________________________________
Выбрать контингент: работающий - 1 неработающий - 2 военнослужащий - 3
----------------------------------------------------------------------
10. Адрес регистрации _____________________________________________________
______________ Тел. ____________ 11. Местность: городская - 1, сельская - 2
12. Диагноз основного заболевания (состояния) _____________________________
___________________________________________________________________________