БУЗ УР "РКОД им. С.Г. Примушко МЗ УР", патолого-анатомическое отделение
426067, г. Ижевск, ул. Труда, 3, телефон 8(3412)64-66-53
Учетная форма N 014-1/у
утверждена
приказом
Минздрава России
ПРОТОКОЛ
ПРИЖИЗНЕННОГО ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БИОПСИЙНОГО
(ОПЕРАЦИОННОГО) МАТЕРИАЛА
1. Наименование медицинской организации в соответствии с уставом, адрес
места нахождения, отделение, направившее биопсийный материал ______________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента __________________________
3. Вид оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях ________________
4. Пол: МУЖ - 1, ЖЕН - 2, 5. Дата рождения: число ____ месяц ___ год ______
6. Полис ОМС ______________________________ 7. СНИЛС ______________________
8. Название страховой медицинской организации _____________________________
9. Место регистрации ______________________________________________________
_______________ Тел. ___________ 10. Местность: городская - 1, сельская - 2
12. Диагноз основного заболевания (состояния) _____________________________
13. Код по МКБ-10 _________ 14. Дата забора материала __________ 15. Дата
поступления материала _____________________ время ______________
16. Материал доставлен в 10% растворе нейтрального формалина (да/нет)
загрязнен (да/нет)
17. Отметка о сохранности упаковки ________________________________________
18. Дата регистрации материала __________ регистрационный номер ___________
19. Медицинская услуга (в соответствии с номенклатурой) ___________________
количество ____________ категория сложности ___________