(наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ИНВАЛИДАМ ПО ЗРЕНИЮ В ЦЕНТР РЕАБИЛИТАЦИИ СЛЕПЫХ (Г. ВОЛОКОЛАМСК) И ОБРАТНО" | |||||||||
От | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
(полный адрес места жительства) | |||||||||
(телефон, электронный адрес) | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||
Номер документа | Дата рождения | ||||||||
Кем выдан | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
2. Представитель гражданина | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
(полный адрес места жительства) | |||||||||
(телефон, электронный адрес) | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||
Серия, номер документа | Дата рождения | ||||||||
Кем выдан | Место рождения | ||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||
Серия, номер документа | Дата выдачи | ||||||||
Кем выдан | Срок действия | ||||||||
Прошу возместить расходы по оплате стоимости проезда. | |||||||||
Основание (нужное отметить): | |||||||||
инвалид по зрению, ребенок-инвалид по зрению; | |||||||||
лицо, сопровождающее инвалида I группы или один из родителей ребенка-инвалида либо его законный представитель. | |||||||||
4. К заявлению прилагаю: | |||||||||
Перечень документов | Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя) | ||||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
6. | |||||||||
7. | |||||||||
Прошу перечислять денежные средства на счет N | , | ||||||||
открытый в | |||||||||
или на почтовое отделение связи N | ФГУП "Почта России". | ||||||||
Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. О принятом решении по предоставлению государственной услуги прошу сообщить по телефону или по электронной почте (указывается в случае необходимости): | |||||||||
(телефон, адрес электронной почты) | |||||||||
Дата подачи заявления | Подпись | ||||||||
Данные, указанные в заявлении, проверены, соответствуют представленным документам | |||||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление | |||||||||