(наименование государственного областного казенного учреждения - центр социальной поддержки населения) | |||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ ПО ОПЛАТЕ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА ДЕТЯМ-ИНВАЛИДАМ ПО ЗРЕНИЮ И СОПРОВОЖДАЮЩИМ ИХ ЛИЦАМ В ШКОЛЫ-ИНТЕРНАТЫ ГГ. САНКТ-ПЕТЕРБУРГА, ПЕТРОЗАВОДСКА, МУРМАНСКА" | |||||||||||
От | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
(полный адрес места жительства) | |||||||||||
(телефон, электронный адрес) | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Номер документа | Дата рождения | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
СНИЛС | |||||||||||
2. Представитель гражданина | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||
(полный адрес места жительства) | |||||||||||
(телефон, электронный адрес) | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||||||||||
Серия, номер документа | Дата рождения | ||||||||||
Кем выдан | Место рождения | ||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||
Серия, номер документа | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | Срок действия | ||||||||||
Прошу возместить расходы по оплате стоимости проезда. | |||||||||||
Основание (нужное отметить): | |||||||||||
инвалид по зрению, ребенок-инвалид по зрению; | |||||||||||
лицо, сопровождающее инвалида I группы или один из родителей ребенка-инвалида либо его законный представитель. | |||||||||||
4. К заявлению прилагаю: | |||||||||||
Перечень документов | Дата возврата заявителю документа, подпись заявителя (представителя) | ||||||||||
1. | |||||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
4. | |||||||||||
5. | |||||||||||
6. | |||||||||||
7. | |||||||||||
Прошу перечислять денежные средства на счет N | , | ||||||||||
открытый в | |||||||||||
или на почтовое отделение связи N | ФГУП "Почта России". | ||||||||||
Сообщаемые мной сведения подтверждаю документами. О принятом решении по предоставлению государственной услуги прошу сообщить по телефону или по электронной почте (указывается в случае необходимости): | |||||||||||
(телефон, адрес электронной почты) | |||||||||||
Дата подачи заявления | Подпись | ||||||||||
Данные, указанные в заявлении, проверены, соответствуют представленным документам | |||||||||||
Подпись специалиста, принявшего заявление | |||||||||||
Приложение
к заявлению
Наименование (Ф.И.О.) оператора | |||||||
адрес оператора | |||||||
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ | |||||||
Я, | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью возмещения расходов, в том числе получение (предоставление) моих персональных данных от других операторов, участвующих в информационном обмене на основании Договоров (Соглашений). | |||||||
Дата рождения: | |||||||
(число, месяц, год) | |||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||
(наименование, серия и номер | |||||||
документа, кем и когда выдан) | |||||||
Адрес постоянного места жительства: | |||||||
Ознакомлен с порядком получения (предоставления) информации, касающейся обработки моих персональных данных. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации. Право отзыва настоящего согласия мне разъяснено. | |||||||
"___" ____________ 20___ г. | |||||||
(Ф.И.О.) | |||||||
(подпись) | |||||||
------------------------------------------------------------------ | |||||||
Расписка-уведомление | |||||||
Заявление и др. документы гр. | принял. | ||||||
Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись специалиста, принявшего документы | Расшифровка подписи | ||||