О внесении изменений в приказ департамента труда и социального развития Воронежской области от 24.09.2013 N 3156/ОД

Директору казенного учреждения

Воронежской области

"Управление социальной защиты населения"

______________________________________

     (городского округа город Нововоронеж,

Борисоглебского городского округа,

района г. Воронежа и

Воронежской области)

Заявление

об оказании государственной социальной помощи

на основании социального контракта

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

___________________________________________________________________

(документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета)

1. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Место рождения ________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

4. Адрес регистрации по месту жительства/ месту пребывания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Сведения о членах семьи:

N п/п

Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета

Статус в семье

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении

Дата рождения

Прошу оказать мне государственную социальную помощь на основании социального контракта на (указывается только одно направление):

- осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, в том числе применяя специальный налоговый режим "Налог на профессиональный доход";

- ведение личного подсобного хозяйства;

- оказание помощи в поиске работы;

- осуществление мероприятий, направленных на преодоление трудной жизненной ситуации.

Вам необходимо прохождение профессионального обучения или получение дополнительного профессионального образования?

(указать)

Да

Нет

Перечисление денежных средств при оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта прошу осуществить на мой лицевой счет, открытый в кредитной организации банковской системы Российской Федерации:

Номер счета

Наименование кредитной организации, филиала

Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на заключение мною социального контракта:

1. _______________________________ ______________ (подпись).

2. _______________________________ ______________ (подпись).

3. _______________________________ ______________ (подпись).

4. _______________________________ ______________ (подпись).

Согласен на проведение проверки достоверности представленных мной сведений.

Предупрежден, что:

1) в случае представления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о составе семьи, доходах всех членов семьи КУВО "УСЗН района" отказывает в назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта;

2) в случае установления факта недостоверности в представленных мною сведениях о составе семьи, доходах всех членов семьи в результате проведения дополнительной проверки КУВО "УСЗН района" отказывает в назначении государственной социальной помощи на основании социального контракта;

3) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и представленных документах на оказание государственной социальной помощи, несет заявитель;

4) незаконно предоставленные суммы государственной социальной помощи подлежат возврату заявителем в установленном законом порядке.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________________.

2. ____________________________________________________________________.

3. ____________________________________________________________________.

4. ____________________________________________________________________.

5. ____________________________________________________________________.

______________

(дата)

____________________

(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________________

зарегистрированы ______________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял

____________________

(дата приема заявления)

_____________________

(подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта и документы гражданина(ки) _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

_________________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________

(дата приема заявления)

___________________

(подпись специалиста)

____________________

(фамилия, имя, отчество специалиста)"