Руководителю __________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (орган труда и социальной защиты населения) от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________ ______________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________ выдан: _________________________________________ "______" ________________________ _______________ телефон: _______________________________________ | |
Заявление о предоставлении меры социальной поддержки по льготному проезду | |
Прошу назначить ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) проживающему(-ей) по адресу: _______________________________________________ __________________________________________________________________________, меры социальной поддержки по льготному проезду в виде | |
N п/п | Наименование меры социальной поддержки (отметить знаком V) | |
1 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, трамваях, следующих по маршрутам регулярных перевозок в городском сообщении в пределах Республики Крым | |
2 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах по маршрутам регулярных перевозок в пригородном сообщении в пределах Республики Крым | |
3 | Льготный проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении в пределах Республики Крым | |
4 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, железнодорожным транспортом междугороднего сообщения в пределах Республики Крым | |
5 | Льготный проезд автобусами междугородных маршрутов в пределах Республики Крым | |
6 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах междугороднего сообщения в пределах Республики Крым | |
как _______________________________________________________________________ (указывается льготная категория) |
Настоящим заявлением ознакомлен, что мера социальной поддержки по льготному проезду входит в состав общей суммы материального обеспечения пенсионера для расчета федеральной социальной доплаты к пенсии (далее - ФСД). И в случае одновременного получения мной ФСД и меры социальной поддержки по льготному проезду сумма ФСД будет уменьшена на сумму денежного эквивалента мер социальной поддержки по льготному проезду. Я извещен(а) о необходимости своевременно информировать орган труда и социальной защиты населения об обстоятельствах, влекущих прекращение мер социальной поддержки по льготному проезду (переезд в другой регион Российской Федерации или за пределы Российской Федерации). |
К заявлению прилагаю следующие документы: |
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены. | ||
"___" _________ 20___ г. | __________________________ (подпись) | |
Документы принял: "___" _________ 20___ г. | __________________________ (подпись специалиста) | |
Расписку-уведомление о приеме заявления получил | ||
__________________________ (подпись) | ||
линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||
Расписка-уведомление | ||
Заявление и документы гр. __________________________________________________________________________ | ||
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста, принявшего документы | |