О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 01.07.2019 N 2839 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

о заключении договора на размещение газопроводов, предназначенных для транспортировки природного газа под давлением до 0,6 МПа включительно, для размещения которых не требуется разрешения на строительство; прудов-испарителей (за исключением прудов-испарителей агропромышленного комплекса); общественного туалета нестационарного типа

_____________________________________________________________________

(уполномоченный орган, в который подается заявление)

_____________________________________________________________________

(наименование и реквизиты юридического лица, индивидуального

предпринимателя; фамилия, имя, отчество и паспортные данные физического

лица (представителя заявителя), в том числе действующего на основании

доверенности, заверенной в установленном законодательством порядке)

в соответствии с частью 3 статьи 39.36 Земельного кодекса Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1300 "Об утверждении перечня видов объектов, размещение которых может осуществляться на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута", постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение объекта:

_____________________________________________________________________

находящемся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках государственная собственность не разграничена (указать нужное), расположенном по адресу:

_____________________________________________________________________

(Краснодарский край, район, городское или сельское поселение, улица)

1. Сведения о заявителе:

1.1. Юридическое лицо:

Наименование:

___________________________________________________

Место нахождения:

_______________________________________________

Организационно-правовая форма:

___________________________________

ОГРН:

___________________________________________________________

ИНН:

___________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица в Едином

государственном реестре юридических лиц:

__________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

________________________________________

Номер телефона:

_________________________________________________

     1.2. Индивидуальный предприниматель:

Фамилия:

_______________________________________________________

Имя:

___________________________________________________________

Отчество:

_______________________________________________________

Место жительства:

_______________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________

Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

________________________________________

Номер телефона:

_________________________________________________

     1.3. Представитель заявителя:

Фамилия:

_______________________________________________________

Имя:

___________________________________________________________

Отчество:

_______________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

_________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________

Номер телефона:

__________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер земельного участка (в случае если планируется использование образованного земельного участка или его части):

____________________________________________________________________

Кадастровый номер квартала (в случае если планируется размещения объекта на землях, находящихся в государственной или муниципальной собственности):

____________________________________________________________________

     Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

____________________________________________________________________

     Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта:

____________________________________________________________________

     3. Обоснование необходимости размещения объекта:

____________________________________________________________________

При этом сообщаю, что планируемый к размещению объект относится к следующему виду объектов (указать нужный вариант):

1. Газопроводы, предназначенные для транспортировки природного газа под давлением до 0,6 МПа включительно, для размещения которых не требуется разрешения на строительство;

2. Пруд-испаритель (за исключением прудов-испарителей агропромышленного комплекса).

3. Общественный туалет нестационарного типа.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления я,

___________________________________________________________________,

настоящим даю согласие на обработку моих персональных данных

__________________________

(подпись)

Также я согласен, что ответственность за достоверность представляемых в уполномоченный орган (указать наименование) сведений и документов несу лично в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение:

1.

2.

3.

___________________

________________

___________________

(должность)

(подпись)

(Ф.И.О.)

"____"________________ 20__ г.

М.П. (при наличии)