О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 01.07.2019 N 2839 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

ОБРАЗЕЦ

заполнения заявления о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Наименование уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица/представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 г. N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута.

1. Сведения о заявителе.

1.1. Физические лица:

фамилия: Иванов

-----------------------------------------------------------------

имя: Иван

-----------------------------------------------------------------

отчество (при наличии): Иванович

------------------------------------------------------

место регистрации: г. Краснодар, ул. Северная, 278

-----------------------------------------------------------------

фактический адрес места жительства: г. Краснодар, ул. Северная, 278

--------------------------------------------

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные):

03 04 657895

---------------

УВД Прикубанского округа г. Краснодара

-------------------------------------------------

почтовый адрес: г. Краснодар, ул. Северная, 278

-----------------------------------------------------------------

адрес электронной почты: HHH@Yandex.ru

------------------------------------------------------

контактный телефон (телефоны): 892847532154

-------------------------------------------------

1.2. Юридические лица:

наименование: ООО "Ромашка"

-----------------------------------------------------------------

____________________________________________________________________

место нахождения: г. Краснодар, ул. Северная, 278

--------------------------------------------------------------------

____________________________________________________________________

организационно-правовая форма: Общество с ограниченной ответственностью

----------------------------------------------------

____________________________________________________________________

ОГРН: 15224552114

----------------

____________________________________________________________________

ИНН: 156646546

------------------------------------------------------------------

почтовый адрес: г. Краснодар, ул. Северная, 278

-----------------------------------------------------------------

адрес электронной почты: HHH@Yandex.ru

-------------------------------------------------------

номер телефона: 892847532154

-----------------------------------------------------------------

1.3. Представитель заявителя:

фамилия: Иванов

---------------------------------------------------------------

имя: Иван

-----------------------------------------------------------------

отчество (при наличии): Иванович

-------------------------------------------------------

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные):

03 04 657895

----------------

УВД Прикубанского округа г. Краснодара

--------------------------------------------------

почтовый адрес: г. Краснодар, ул. Северная, 278

-----------------------------------------------------------------

адрес электронной почты: HHH@Yandex.ru

--------------------------------------------------------

контактный телефон (телефоны): 892847532154

-----------------------------------------------

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка: 23:43:0000000:111

---------------------------------------

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован):

____________________________________________________________________

адрес (адресные ориентиры земельного участка): г. Краснодар, ул. Северная, 278

----------------------------------

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

шесть месяцев

-----------------

____________________________________________________________________

3. Вид пункта весового контроля транспортных средств: Передвижной

------------------------

____________________________________________________________________

(стационарный пункт весового контроля, передвижной пункт весового контроля)

4. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

способ получения результата рассмотрения заявления:

Приложение: на 53 л. в 1 экз.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Дата: 24 ноября 2020 г.

Иванов И.И.

----------------

_____________

---------------------------------

(подпись)

(расшифровка)