О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 01.07.2019 N 2839 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков, платежных терминалов для оплаты услуг и штрафов

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края" прошу

заключить договор на размещение

__________________________________

(вид объекта)

на земельном участке, находящемся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках государственная собственность не разграничена.

1. Сведения о заявителе:

1.1. Физические лица:

Фамилия:

____________________________________________________________________

Имя:

____________________________________________________________________

Отчество:

____________________________________________________________________

Место жительства:

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность: _________________________

Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если заявителем является индивидуальный предприниматель):

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Номер телефона:

____________________________________________________________________

     1.2. Юридические лица:

Наименование:

____________________________________________________________________

Место нахождения:

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма:

____________________________________________________________________

ОГРН:

____________________________________________________________________

ИНН:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Номер телефона:

____________________________________________________________________

     1.3. Представитель заявителя:

Фамилия:

____________________________________________________________________

Имя:

____________________________________________________________________

Отчество:

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

____________________________________________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

____________________________________________________________________

Почтовый адрес:

____________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

Номер телефона:

____________________________________________________________________

     2. Сведения о земельном участке:

Кадастровый номер земельного участка:

_____________________________

Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не сформирован):

____________________________________________________________________

Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

____________________________________________________________________

Срок использования земельного участка в связи с размещением объекта:

____________________________________________________________________

Площадь земельного участка:

____________________________________________________________________

     3. Сведения об объекте:

Вид объекта:

____________________________________________________________________

Количество объектов:

____________________________________________________________________

Обоснование необходимости размещения объекта:

____________________________________________________________________

     4. Дополнительные сведения:

Способ получения результата рассмотрения заявления:

____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления даю согласие на обработку моих персональных данных я,

___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

__________________________

(подпись)