О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 01.07.2019 N 2839 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Наименование уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора на размещение зарядных станций (терминалов) для электротранспорта на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица/представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора)

-------------------------------------------------------------

Краснодарского края от 6 июля 2015 г. N 627 "Об установлении Порядка и условий

-----------------------------------------------------------------

размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в

-----------------------------------------------------------------

государственной или муниципальной собственности, без предоставления

-----------------------------------------------------------------

земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на территории

-----------------------------------------------------------------

Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение зарядных станций

--------------------

(терминалов) для электротранспорта на землях или земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута.

1. Сведения о заявителе.

1.1. Физические лица:

фамилия:

____________________________________________________________________

имя:

____________________________________________________________________

отчество (при наличии):

____________________________________________________________________

место регистрации:

____________________________________________________________________

фактический адрес места жительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

контактный телефон (телефоны):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.2. Юридические лица:

наименование:

__________________________________________________

____________________________________________________________________

место нахождения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

организационно-правовая форма:

____________________________________________________________________

ОГРН:

____________________________________________________________________

ИНН:

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

номер телефона:

____________________________________________________________________

1.3. Представитель заявителя:

фамилия:

____________________________________________________________________

имя:

____________________________________________________________________

отчество (при наличии):

____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

____________________

____________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

номер телефона:

____________________________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка:

_____________________________

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован):

____________________________________________________________________

адрес (адресные ориентиры земельного участка):

______________________

____________________________________________________________________

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Сведения об объекте:

вид объекта:

____________________________________________________________________

количество объектов:

____________________________________________________________________

объект размещается на:

____________________________________________

____________________________________________________________________

(АЗС, станции технического обслуживания, на стоянке автомобилей бизнес-центров или торговых центров, в жилом районе)

4. Дополнительные сведения:

способ получения результата рассмотрения заявления:

________________

____________________________________________________________________

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Дата:

______________

________________/

:__________________________

(подпись)

(расшифровка)