О внесении изменений в постановление администрации муниципального образования город Краснодар от 01.07.2019 N 2839 "Об утверждении административного регламента предоставления администрацией муниципального образования город Краснодар муниципальной услуги "Заключение договора на размещение объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов"

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Наименование уполномоченного органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на земельных участках, находящихся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках, государственная собственность на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица/представителя заявителя)

в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 г. N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение пунктов весового контроля автомобилей, для размещения которых не требуется разрешения на строительство на землях или земельных участках, находящихся в государственной собственности Краснодарского края, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута.

1. Сведения о заявителе.

1.1. Физические лица:

фамилия:

____________________________________________________________________

имя:

____________________________________________________________________

отчество (при наличии):

____________________________________________________________________

место регистрации:

____________________________________________________________________

фактический адрес места жительства:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспортные данные):

__

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

контактный телефон (телефоны):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.2. Юридические лица:

наименование:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

место нахождения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

организационно-правовая форма:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

ОГРН:

____________________________________________________________________

ИНН:

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

____________________________________________________________________

адрес электронной почты:

____________________________________________________________________

номер телефона:

____________________________________________________________________

1.3. Представитель заявителя:

фамилия:

____________________________________________________________________

имя:

____________________________________________________________________

отчество (при наличии):

____________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность:

____________________

____________________________________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

________________

____________________________________________________________________

почтовый адрес:

_________________________________________________

адрес электронной почты:

_________________________________________

номер телефона:

__________________________________________________

2. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер земельного участка:

_____________________________

кадастровый номер квартала (в случае, если земельный участок не сформирован):

____________________________________________________________________

адрес (адресные ориентиры земельного участка):

______________________

____________________________________________________________________

срок использования земельных участков в связи с размещением объекта:

___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Вид пункта весового контроля транспортных средств:

____________________________________________________________________

(стационарный пункт весового контроля, передвижной пункт весового контроля)

4. Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

способ получения результата рассмотрения заявления:

Приложение: на ___ л. в 1 экз.

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Дата: ______________

_____________

_________________________

(подпись)

(расшифровка)