ОБРАЗЕЦ заполнения заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков, платежных терминалов для оплаты услуг и штрафов | ||||
Главе муниципального образования город Первышову Евгению Алексеевичу | ||||
____________________________ | ||||
(Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление) | ||||
ООО "Солнышко" | ||||
____________________________ | ||||
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество физического лица/представителя заявителя) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
в соответствии с постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении Порядка и условий размещения объектов на землях или земельных участках, находящихся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитутов на территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение предупреждающего знака | ||||
_____________________________________________________________________ | ||||
(вид объекта) | ||||
на земельном участке, находящемся в муниципальной собственности, на землях или земельных участках государственная собственность не разграничена. | ||||
1. Сведения о заявителе 1.1. Физические лица: | ||||
Фамилия: Иванов | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Имя: Иван | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Отчество: Иванович | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Место жительства: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 4763 400413, | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
выдан 24.01.2004 УВД по городу Краснодару | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если заявителем является | ||||
индивидуальный предприниматель): | ________________________________ | |||
Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Адрес электронной почты: jhNf@mail.ru | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Номер телефона: 2569874 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
1.2. Юридические лица: Наименование: ООО "Солнышко" | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Место нахождения: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Организационно-правовая форма: общество с ограниченной ответственностью | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
ОГРН: 12457853546 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
ИНН: 23005231 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Почтовый адрес: 350000, г. Краснодар, ул. Новороссийская, 318 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Адрес электронной почты: jhNf@mail.ru | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Номер телефона: 2569874 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
1.3. Представитель заявителя: Фамилия: Иванов | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Имя: Михаил | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Отчество: Петрович | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность: паспорт 4673 564123 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
выдан 27.10.2001 УВД по городу Краснодару | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия: приказ о назначении на | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
должность директора от 13.03.2016 N 75 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Почтовый адрес: 345000, ул. Севастопольская, 25, кв. 11 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Адрес электронной почты: jhfhf@mail.ru | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Номер телефона: 2569874 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
2. Сведения о земельном участке: Кадастровый номер земельного участка: 23:43:0000000:8 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Кадастровый номер квартала (в случае если земельный участок не сформирован): | ||||
_____________________________________________________________________ | ||||
Адрес (адресные ориентиры земельного участка): г. Краснодар | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
ул. Новороссийская | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Срок использования земельных участков в связи с размещением объекта: три месяца | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Площадь земельного участка: 55 кв. м | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
3. Сведения об объекте: Вид объекта: предупреждающий знак | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Количество объектов: 2 | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
Обоснование необходимости размещения объекта: проведение ремонтных работ | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
4. Дополнительные сведения: | ||||
Способ получения результата рассмотрения заявления: | _________________ | |||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления я, Иванов Михаил Петрович, | ||||
----------------------------------------------------------------- | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя) | ||||
даю согласие на обработку моих персональных данных | ||||
___________________________ | ||||
(подпись) | ||||
Директор департамента муниципальной
собственности и городских земель
администрации муниципального
образования город Краснодар
И.К.ПАВЛОВ