Об оказании неотложной медицинской помощи в Чувашской Республике
КАРТА ВЫЗОВА
оказания медицинской помощи в неотложной форме N _________
"___" _____________ 20___ г.
1. Подразделение медицинской организации, оказывающее НМП (наименование):
___________________________________________________________________________
2. Ф.И.О. медицинского работника по приему вызова _________________________
___________________________________________________________________________
3. Ф.И.О. медицинского работника, передавшего вызов _______________________
___________________________________________________________________________
4. Время (часы, минуты):
приема вызова | передачи вызова медицинскому работнику НМП | выезда на вызов (в случае выезда бригады НМП) | прибытия мед. работника на место вызова | окончания вызова | затраченное на выполнение вызова |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
5. Адрес вызова: район ____________________________________________________
населенный пункт __________________________________________________________
улица ____________________ дом _______ корп. ___ кв. _______ комн. ________
подъезд _______________________ код подъезда ___________________ этаж _____
6. Сведения о пациенте:
Фамилия ______________________________ Имя ________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________
Пол м
ж
Место работы (учебы) ______________________________________________________
СНИЛС (при наличии) _______________________________________________________
Номер страхового полиса (при наличии): серия _________ номер ______________
Документ, удостоверяющий личность (название, серия, номер при наличии) ____
___________________________________________________________________________
7. Кто вызвал _________________ Номер телефона вызывающего ________________
8. Повод к вызову:
травма;
острое внезапное заболевание;
обострение хронического
заболевания;