N п/п | Дата поступления (число, месяц, год) вызова | Время (часы, мин.) | Ф.И.О. пациента | Возраст пациента | Адрес вызова и телефон вызывающего лица | Повод к вызову | Диагноз | Оказанная помощь, куда направлен | N страхового полиса, СНИЛС | Дополнительная информация | Подпись | |||||
приема вызова | передачи вызова бригаде | выезда бригады | прибытия медицинского работника на место вызова | окончание вызова | затраченное на выполнение вызова | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |