Главе администрации
____________________________
(наименование
муниципального образования)
____________________________
(ФИО главы администрации
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении субсидии
___________________________________________________________________________
(полное наименование заявителя, название муниципального образования)
ОГРН ________________________ дата присвоения ОГРН ________________________
ИНН _____________________________ КПП (при наличии) _______________________
Паспорт серия _____ N ____________ кем и когда выдан ______________________
(заполняется индивидуальным предпринимателем)
Дата рождения _____________________________________________________________
(заполняется индивидуальным предпринимателем)
Расчетный счет N __________________________ в _____________________________
БИК _____________ Корреспондентский счет N ________________________________
Юридический адрес _________________________________________________________
Почтовый адрес (место нахождения) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Место осуществления производственной деятельности
___________________________________________________________________________
(регион, муниципальное образование, населенный пункт)
Телефон (______) _____________ Факс ____________ E-mail ____________
Контактное лицо (ФИО, должность, телефон)
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить субсидию на возмещение части затрат на проведение