ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
В ________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Статус (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ______________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства): _____________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон _________________________
Прошу выделить за счет средств областного бюджета путевку в _______________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
на смену __________________________________________________________________
с "_____" ___________ 20_ г. по "______" _______________ 20__ г.
для моего ребенка (подопечного) (Ф.И.О. ребенка) __________________________
___________________________________________________________________________
"_____" _______________ ______ года рождения
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ребенка: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,