Форма
Бюджетная заявка Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на предоставление иных межбюджетных трансфертов, направляемых на финансовое обеспечение оказания скорой специализированной медицинской помощи с применением авиации,
на _______________
Периодичность: ежемесячно, до 15 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.
Заполняется нарастающим итогом с начала отчетного года.
План на 20__ год | Предоставлено иных межбюджетных трансфертов из бюджета Республики Татарстан в бюджет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан | Перечислено медицинской организации средств | Остаток средств в бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан на начало отчетного периода | Потребность в финансировании с учетом остатка средств на начало отчетного периода | |||||
сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей |
Директор ____________________ /____________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)
Исполнитель _____________ ____________ /_________________________________/
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)
М.П.