Форма
Отчет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан о расходовании иных межбюджетных трансфертов, направленных на финансовое обеспечение оказания скорой специализированной медицинской помощи с применением авиации,
за ________________
Периодичность: ежемесячно, до 5 числа месяца, следующего за отчетным месяцем.
Отчет заполняется нарастающим итогом.
Наименование учреждения | План на 20__ год | Принято к оплате реестров счетов на _______ | Перечислено медицинской организации средств на _______ | Израсходовано медицинской организацией средств на _______ | Остаток средств в медицинской организации на конец отчетного периода на _______ | ||||||
количество вылетов | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | количество вылетов | сумма, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | сумма, рублей | в том числе за счет субсидии из федерального бюджета, рублей | |
Директор ____________________ /____________________________________/
(подпись) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)
Исполнитель _____________ ____________ /_________________________________/
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (последнее - при наличии)
М.П.