ИНН ЮЛ, ИП: ________________________________________________
КПП ЮЛ: ____________________________________________________
Полное наименование ЮЛ, ИП: ________________________________
N пп | Информация о пользователе | Доступ к ГИС "Региональный электронный бюджет Югры" | Примечание | |||||||
Фамилия | Имя | Отчество | Должность | Телефон (в формате 8XXXXXXXXXX) | e-mail сотрудника (адрес эл. почты должен быть уникальным для каждого сотрудника) | Подсистема ГИС "Региональный электронный бюджет Югры" | Добавить/ исключить полномочие (+/-) | Указать причину | ||
1. | ||||||||||
2. | ||||||||||
В соответствии с частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", в целях предоставления доступа к ГИС "Региональный электронный бюджет" даю/даем согласие Департаменту финансов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, расположенному по адресу: 628006, Ханты-Мансийский автономный округ - Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 5, на обработку своих (вышеуказанных) в данной "Заявке на подключение пользователей ЮЛ, ИП в ГИС "Региональный электронный бюджет Югры", являющихся получателями средств из бюджета автономного округа" персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
__________________________________ ______________________________________
(ФИО Субъекта персональных данных) (подпись Субъекта персональных данных)
__________________________________ ______________________________________
(ФИО Субъекта персональных данных) (подпись Субъекта персональных данных)
Руководитель (уполномоченное лицо) ЮЛ, ИП ___________ _________________
----------------------------------------- (подпись) (И.О. Фамилия)
М.П.